proposal lksa roudlotul jadid

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

LKSA ROUDLOTUL JADID

AKTA NOTARIS : RAHMADI HALIM, SH. MKn. NOMOR 06 TANGGAL 07 NOPEMBER 2019

SK. MENKUMHAM RI NOMOR : AHU-0001154.AH.01.07.TAHUN 2020

Sekretariat : Jl. SDN No. 1 Telp. 082247953966 Banyuputih Lor Randuagung – Lumajang Tromol Pos 8 (67354)

Nomor : 001/LKSA.RJ/II/2020

Lampiran : 1 (Satu) Bendel

Perihal : Permohonan Pendaftaran Lembaga Sosial

Kepada Yth.

KEPALA DINAS LUMAJANG

DI-

LUMAJANG

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Salam Silaturrahim Kami Sampaikan teriring Do’a semoga kita senantiasa mendapatkan taufiq,hidayah serta ma’unah dari ALLAH SWT dalam menjalankan tugas dan aktifitas kita sehari-hari, Amin….!

LKSA Roudlotul Jadid Banyuputih lor Randuagung Lumajang Merupakan salah satu lembaga yang selama ini bergerak di bidang kegiatan sosial yaitu mengasuh dan menyantuni anak-anak yatim, piatu,yatim piatu dan anak-anak dari keluarga kurang mampu dalam asrama. Secara legal formal LKSA Roudlotul Jadid telah memiliki badan hukum dan mendapat pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM SK Nomor : AHU-0001154.AH.01.07.TAHUN 2020 dengan Akta Notaris Rahmadi Halim,SH., M. Kn Nomor: 06 tanggal 07 November 2019.

Oleh karena itu, dalam rangka penguatan dan legalitas kelembagaan, bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Kesejahteran Sosial Anak (LKSA) Roudlotul Jadid Yang beralamat di Dusun krajan II RT/RW 012/004 Banyuputih Lor Randuagung Lumajang.

Adapun sebagai bahan pertimbangan bagi Ibu,bersama ini kami lampirkan I (satu) bendel proposal sebagai terlampir.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

“ ROUDLOTUL JADID “

BANYUPUTIH LOR KEC. RANDUAGUNG KAB. LUMAJANG

KETUA SEKRETARIS

MUJIONO, M. Pd. AINUL YAQIN

Mengetahui :

CAMAT RANDUAGUNG KEPALA DESA BANYUPUTIH LOR

KUNTUM HADI KASIYAN, SH H. FATONI

NIP . 196804071989031006

Tembusan : Arsip

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

LKSA ROUDLOTUL JADID

AKTA NOTARIS : RAHMADI HALIM, SH. MKn. NOMOR 06 TANGGAL 07 NOPEMBER 2019

SK. MENKUMHAM RI NOMOR : AHU-0001154.AH.01.07.TAHUN 2020

Sekretariat : Jl. SDN No. 1 Telp. 082247953966 Banyuputih Lor Randuagung – Lumajang Tromol Pos 8 (67354)

SUSUNAN PENGURUS

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

“ROUDLOTUL JADID”

DESA BANYUPUTIH LOR KECAMATAN RANDUAGUNG

KABUPATEN LUMAJANG

Pengawas : 1. BAHRUL ANWAR

Dewan Pengurus :

1. Ketua : MUJIONO, M. Pd.

2. Sekretaris : AINUL YAQIN

3. Bendahara : SYAHRUL MUBAROQ

Seksi – Seksi :

1. Seksi Pendidikan : DELI, S. Pd.

2. Seksi Humas : H.AMIRUDDIN, S. Pd.I

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

“ ROUDLOTUL JADID “

BANYUPUTIH LORKEC. RANDUAGUNG KAB. LUMAJANG

KETUA SEKRETARIS

MUJIONO, M. Pd. AINUL YAQIN

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

LKSA ROUDLOTUL JADID

AKTA NOTARIS : RAHMADI HALIM, SH. MKn. NOMOR 06 TANGGAL 07 NOPEMBER 2019

SK. MENKUMHAM RI NOMOR : AHU-0001154.AH.01.07.TAHUN 2020

Sekretariat : Jl. SDN No. 1 Telp. 082247953966 Banyuputih Lor Randuagung – Lumajang Tromol Pos 8 (67354)

PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN ANAK ASUH

I. PROGRAM KERJA :

1. Membantu penanganan masalah Kesejahteraan Sosial Anaka dalam arti seluas-luasnya

2. Menyantuni anak – anak Yatim, Piatu, Yatim Piatu, dan Anak KurangMampu dalam Asrama maupun Non Asrama

3. Memberikan bantuan kepada orang jompo yang tidak mampu

4. Menambah anak asuh yang di santuni

5. Mencetak insan yang Beriman, Bertaqwa, Berilmu, dan Beramal, Terampil, dan Berakhlaqul Karimah

6. Memberikan keterampilan untuk bekal masa depan anak asuk agar bisa mandiri dikemudian hari

II. PROGRAM KEGIATAN LEMBAGA :

1. Pendidikan Umum

2. Pendidikan agama

3. Pendidikan Budi Pekerti

SUMBER DANA

III. Sumber Dana Lembaga diperoleh dari :

1. Sumbangan / bantuan yang tidak mengikat dari perorangan atau Badan – badan baik Swasta maupun Pemerintah

2. Dana dari Dermawan dan Simpatisan ( Donatur tetap maupun tidak tetap )

3. Wakaf, Hibah, Wasiat

4. Sumber pendapatan lain dari usaha yang halal dan tidakbertentangan dengan Hukum atau Undang-Undang yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

IV. Dana dari Donatur diatas diterima lembaga secara :

1. Rutin setiap bulan

2. Setiap satu tahun

3. Insidentil dari masyarakat ( shadaqoh, zakat, dsb )

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

“ ROUDLOTUL JADID “

BANYUPUTIH LORKEC. RANDUAGUNG KAB. LUMAJANG

KETUA SEKRETARIS

MUJIONO, M. Pd., AINULYAQIN

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

LKSA ROUDLOTUL JADID

AKTA NOTARIS : RAHMADI HALIM, SH. MKn. NOMOR 06 TANGGAL 07 NOPEMBER 2019

SK. MENKUMHAM RI NOMOR : AHU-0001154.AH.01.07.TAHUN 2020

Sekretariat : Jl. SDN No. 1 Telp. 082247953966 Banyuputih Lor Randuagung – Lumajang Tromol Pos 8 (67354)

SUSUNAN PENGURUS

LKSA ROUDLOTUL JADID BANYUPUTIH LOR

A. PENGAWAS : 1. BAHRUL ANWAR

KTP

B. PENGURUS :

1. KETUA : MUJIONO, M. Pd.

KTP

2. SEKRETARIS : AINUL YAQIN

3. BENDAHARA : SYAHRUL MUBAROQ

KTP

SEKSI – SEKSI :

1. SEKSI PENDIDIKAN : DELI, S. Pd.

2. SEKSI HUMAS : H. AMIRUDDIN, S. Pd. I

KETUA LKSA

MUJIONO, M. Pd.

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

LKSA ROUDLOTUL JADID

AKTA NOTARIS : RAHMADI HALIM, SH. MKn. NOMOR 06 TANGGAL 07 NOPEMBER 2019

SK. MENKUMHAM RI NOMOR : AHU-0001154.AH.01.07.TAHUN 2020

Sekretariat : Jl. SDN No. 1 Telp. 082247953966 Banyuputih Lor Randuagung – Lumajang Tromol Pos 8 (67354)

DAFTAR NAMA ANAK ASUH

LKSA ROUDLOTUL JADID

Banyuputih Lor Randuagung Lumajang

NO		BIODATA	FOTO
1.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Uyun Nur Rohmah : Lumajang,21 Juni 2003 : Perempuan : Siti Khodijah : Kurang Mampu : Gedangmas
2.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Soleha : Lumajang,20 Agustus 2006 : Perempuan : Nasipa : Kurang mampu : Kamaran
3.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Vivi Nur Khumairoh : Lumajang,25 Juli 2004 : Perempuan : Kamari : Kurang Mampu : Jinggrung
4.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Muharromatul Aini : Jember, 13 Mei 2003 : Perempuan : Arip Rohman : Kurang Mampu : Jatiroto Lor
5.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Kusmini : Lumajang, 30 Januari 2002 : Perempuan : Sutrihadits : Kurang mampu : Bence
6.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Nurul Hidayati : Lumajang, 22 Februari 1999 : Perempuan : Summa : Kurang Mampu : Sumber Urip
7.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Muhayyanah : Lumajang, 10 Juni 2002 : Perempuan : Hamida : Kurang Mampu : Sumber Wuluh

8.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Sulis tiya wati : Lumajang, 18 April 2007 : Perempuan : Sanan : Kurang Mampu : Ranuwurung
9.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Siti Lailatul Fitriyah : Lumajang, 25 Mei 2005 : Perempuan : Sari : Kurang Mampu : Ranuwurung
10.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Nur Hasanah : Lumajang, 20 Agustus 2003 : Perempuan : Wiwik : Kurang Mampu : Ranuwurung
11.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Ahmad Refaldo : Lumajang, 01 November 2006 : Laki-Laki : Suhar : Kurang Mampu : Kalidilem
12.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Syahrullah : Jember,05 September 2003 : Laki-Laki : Saher : Kurang Mampu : Madura
13.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Ali Wafa : Lumajang, 17 Oktober 2004 : Laki-Laki : Suraji : Kurang Mampu : Jugosari
14.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Syahrul Abidin : Lumajang,24 Oktober 2001 : Laki-Laki : Ach.Suharno : Kurang Mampu : Gedangmas Tengah




15.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: M.Syi’ir : Lumajang,12 April 2002 : Laki-Laki : Misrat : Kurang Mampu : Dsn.Krajan-Randuagung
16.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Hafid Jamaluddin : Lumajang,09 November 2001 : Laki-Laki : Mulan : Kurang Mampu : Gedangmas Tengah

17.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: M. Hattan : Lumajang,22 Agustus 2004 : Laki-Laki : Sugito : Kurang Mampu : Banyuputih Lor
18.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Sirojuddin : Lumajang,15 Oktober 2003 : Laki-Laki : Matalip : Kurang Mampu : Dsn.Kebonan-Krasak
19.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Roby May Dimas : Lumajang, 30 Mei 2006 : Laki-Laki : Bungkos : Kurang Mampu : Kalipenggung
20.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: M.Atim : Lumajang,10 Maret 2000 : Laki-Laki : Ponira : Kurang Mampu : Oro-Oro Ombo
21.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Davit Zogi Roynaldo : Malang,14 Januari 2004 : Laki-Laki : Syamsuddin : Kurang Mampu : Banyuputih Lor
22.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: M. Misbahul Huda : Lumajang,04 Juni 2003 : Laki-Laki : Namu : Kurang Mampu : Krasak
23.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Ahmad Muzammil : Lumajang,20 September 2006 : Laki-Laki : Muhammad Alwi : Kurang Mampu : Banyuputih Lor
24.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: M. Wirdan Zulfi Alansyah : Lumajang,20 Oktober 2007 : Laki-Laki : Wiwik Sujatmiko : Kurang Mampu : kalidilem
25.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: M. Toha : Lumajang,12 Maret 2005 : Laki-Laki : Lusiana : Kurang Mampu : Umbul

26.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: M. Riski Syahputra : Lumajang, 01 September 2006 : Laki-Laki : Mulyadi : Kurang Mampu : Kalidilem
27.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Aditya : Lumajang,01 Januari 2005 : Laki-Laki : Slamet : Kurang Mampu : Gedangmas
28.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Affan Hidayat : Jember,06 Agustus 2006 : Laki-Laki : Amir : Kurang Mampu : Probolinggo
29.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Abdul Wefi : Lumajang,19 Maret 2005 : Laki-Laki : Logiman : Kurang Mampu : Oro-Oro Ombo
30.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Dimas Andrean : Lumajang,04 September 2005 : Laki-Laki : Rifa’i : Kurang Mampu : Karetan-Kalidilem
31.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Andika Bahtiar : Jember,09 Agustus2001 : Laki-Laki : Surip : Kurang Mampu : Jatiroto
32.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: M. Zainal Arifin : Lumajang,05 Januari 2002 : Laki-Laki : M. Ali : Kurang Mampu : Dadapan Kates
33.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Firnandi Ahmad Zaini : Lumajang,12 Januari 2004 : Laki-Laki : Sakrianto : Kurang Mampu : Pandansari
34.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Muhammad Sholeh : Lumajang,18 Mei 2003 : Laki-Laki : Supat : Kurang Mampu : Pajarakan

35.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Yusuf Ikhwan Maulana : Lumajang,19 Januari 2006 : Laki-Laki : Lilik Wahyu ningsih : Kurang Mampu : Gedangmas
36.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Romela : Lumajang,01 Juli 2004 : Perempuan : Marsud : Kurang Mampu : Krajan Kidul
37.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Siti Hanizeh : Lumajang,27 Desember 2006 : Perempuan : Sunali : Kurang Mampu : Glabag-Ranuwurung
38.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Anifa Widyanti : Lumajang, 23 Desember 2006 : Perempuan : Holi : Kurang Mampu : Krajan I-Banyuputih Lor
39.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Yuliana : Lumajang, 11 September 2006 : Perempuan : Supi’i : Kurang Mampu : Jenggrong
40.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Uswatun Hasanah : Lumajang, 02 November 2006 : Perempuan : Zaini : Kurang Mampu : Banyuputih Lor
41.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Fatimatus Sahro : Lumajang, 31Januari 2007 : Perempuan : Syafi’i : Kurang Mampu :Banyuputih lor
42.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Nafisatul Jannah : Lumajang,09 Juni 2005 : Perempuan :Muhammad : Kurang Mampu : Pajarakan
43.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Hikamatul Laila : Lumajang,8 Oktober 2006 : Perempuan : Ismanto : Kurang Mampu : Jatiroto

44.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Intan Nurfadila : Lumajang, 17 Maret 2005 : perempuan : Umar Fadil : Kurang Mampu : Jatiroto
45.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Salwa Royani : Lumajang,14 Januari 2008 : Perempuan : Samsul Arifin : Kurang Mampu : Kalipenggung
46.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Ayu Firmanda : Lumajang,11 Oktober 203 : Perempuan : Sahad : Kurang Mampu : Klakah
47.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Dila Safira : Lumajang, 26 Agustus 2007 : Perempuan : Sihat : Kurang Mampu : Umbul
48.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Rif’atul Mahmuda : Lumajang, 11 November 2005 : Perempuan : Adi : Kurang Mampu : Banyuputih Lor
49.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Mir’atul Faricha : Lumajang, 09 April 2007 : Perempuan : Sunarto : Kurang Mampu : Jogotrunan
50.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Mariatus Silvia : Lumajang, 19 September 2002 : Perempuan : Sugiono : Kurang Mampu : Banyuputih Lor
51.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Hidayatul Mala : Lumajang, 21 November 2006 : Perempuan : Namo : Kurang Mampu : Umbul
52.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Siti Nurjamila : Lumajang, 14 Januari 2007 : Perempuan : Wasis : Kurang Mampu : Banyuputih Lor
53.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Tia Timatus Tasya : Lumajang, 02 Februari 2005 : Perempuan : Misianto : Kurang Mampu : Ranuwurung
54.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Fatimatus Zahro : Lumajang, 16 Juni 2007 : Perempuan : Busin : Kurang Mampu : Kalibanter
55.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Rusiana Safara : Lumajang, 18 juni 2005 : Perempuan : Buyan : Kurang Mampu : Sumber petung
56.	Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Orang tua Keadaan Orang tua Alamat Orang Tua	: Wardatul jannah : Lumajang, : Perempuan : Agus Salim : Kurang Mampu : Curah Petung